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国民健康保険で受けられる給付

国民健康保険では被保険者の皆様に以下のような給付をしています。

国民健康保険で受けられる医療

診察
医療処置、手術などの治療
薬や治療材料の支給
在宅療養及び看護
入院及び看護(食事代は別途負担)

ただし、次のような場合は国保の給付は受けられません。
美容整形、健康診断、予防接種
正常分娩、経済上の理由による人工中絶
仕事上のけがや病気、労災保険の対象になる場合
けんかや泥酔などによるけがや病気
歯科材料費(金合金等)
人間ドック

療養の給付

 病気やケガをしたとき、または歯痛のときなど、病院へ被保険者証を提出すれば治療を受けられます。
 この場合、一部負担金として次のように負担していただきます。

一般被保険者、退職被保険者、退職被保険者の被扶養者:3割
義務教育就学前の方:2割
70歳以上の方
 ・誕生日が昭和19年4月2日以降の方:2割、現役並み所得者()は3割
 ・誕生日が昭和19年4月1日以前の方:1割、現役並み所得者()は3割
現役並み所得者とは
 同一世帯の70歳以上の国民健康保険加入者の中に、課税所得が145万円以上の人がいる世帯の人。ただし、70歳以上の国民健康保険被保険者の前年の収入合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満のときは申請により1割負担になります。

入院時食事療養費・生活療養費

入院したときの食事代(入院時食事療養費)

入院中の食事代にかかる費用のうち、標準負担額は自己負担となり、残りを国保が負担します。
所 得 区 分 標準負担額
(1食あたり)
住民税課税世帯 360円
住民税非課税世帯
低所得者Ⅱ
 90日までの入院  210円
 過去12ヵ月で90日を超える入院  160円
 低所得者Ⅰ   100円

住民税課税世帯で、次の①または②に該当する方の標準負担額は、1食260円になります。 
①指定難病患者、小児性慢性特定疾患患者
②平成28年4月1日時点で、既に1年を超えて精神病床に入院している患者
住民税非課税世帯、低所得者Ⅰ・Ⅱの方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、市民課国保係に申請してください。 

療養病床に入院したときの食費・居住費(入院時生活療養費)

療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費として次の金額が自己負担となります。
所 得 区 分  医療区分Ⅰ   医療区分Ⅱ・Ⅲ
 1食あたりの食費 1日あたりの居住費  1食あたりの食費  1日あたりの居住費 
住民税課税世帯  460円※  320円  360円  0円
住民税非課税世帯
低所得者Ⅱ
 210円     320円  210円   0円
低所得者Ⅰ  130円     320円  100円   0円
一部医療機関では、420円 
入院医療の必要性の高い状態が続く方や回復期リハビリテーション病棟に入院している方については、入院したときの食事代の標準負担額と同額の食材料費を負担します。 
医療区分Ⅱ・Ⅲの住民税課税世帯で、次の①または②に該当する方の食費は、1食260円になります。 
①指定難病患者、小児性慢性特定疾患患者 
②平成28年4月1日時点で、既に1年を超えて精神病床に入院している患者
住民税非課税世帯、低所得者Ⅰ・Ⅱの方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額認定書」が必要になります。 

やむをえない理由で被保険者証を持たずに治療を受けた場合(療養費)

不慮の事故などの理由で、被保険者証を持たずに治療を受けた場合などは、かかった費用をいったん全額負担しなければなりませんが、下記の場合は、申請により後から療養費の支給として、払い戻しが受けられます。

療養費の給付

こんなとき 申請に必要なもの
やむを得ない理由で保険証を持たずに治療を受けたとき ・支払った費用の領収明細書
やむを得ず海外の医療機関などで治療を受けたとき
(海外療養費)
海外療養費の支給額は、国内で保険診療を受けた場合に準じた金額で算定します。
また日本円換算には、支給決定日の外国為替換算率を用います。

・医療機関の発行する治療内容や費用の分かる書類
(診療内容明細書、領収明細書等)
・上記書類が外国語で書かれている場合は、その翻訳文
(翻訳者の氏名・住所を記載したもの)
保険医が同意した後に、はり、灸
マッサージの施術をうけたとき
・施術内容明細書
・医師の同意書
・領収書
柔道整復師の施術を受けたとき 保険診療扱いにできる場合があります。

・施術内容明細書
・領収書
コルセットなどの補装具代 ・医師の意見書
・装着証明書
・代金の領収明細書
医療機関に資格証明書を出して治療を受けたとき
(特別療養費)
・領収書

移送費の支給

 医者の指示により、やむを得ず重病人を転院させるなど移送に費用がかかった場合、移送費が支給されます。
 保険証・印かん・医師の意見書・移送費用の領収書を添えて市役所へ申請してください。

医療費が高くなった場合(高額療養費)

 1ヵ月の医療費の自己負担額(窓口負担額)が高額になったとき、申請して認められれば限度額を超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。
 高額療養費は、同じ人が同じ診療月に同じ医療機関へ支払った金額ごとに計算します。
 また、入院中の食事の標準負担額や差額ベッド料などの保険適用外の医療費については、高額療養費の対象にはなりません。

限度額認定証および限度額適用・標準負担額減額認定証

 入院するなどして自己負担が高額になりそうな場合は、事前に「限度額認定証」等の交付を受けるようおすすめしています。
 短期被保険者証の交付を受けている人は、「限度額認定証」等の交付を受けることができません。
・70歳未満の負担区分ア~エの人
 「限度額認定証」の交付を受けることができます。医療機関等に提示すると、一医療機関で1カ月につき支払う自己負担額が限度額までとなります。
・70歳未満の負担区分オの人、70歳以上の低所得者Ⅰ・Ⅱの人
 「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。医療機関に提示すると、一医療機関で1カ月につき支払う自己負担額が限度額までとなり、また入院中の食事の標準負担額等が減額されます。

70歳未満の自己負担限度額


基礎控除後の総所得額 自己負担限度額
3回目まで 4回目以降
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超
901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円超
600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

・同じ世帯で、同じ月に21,000円以上の自己負担金額を2回以上支払った場合は、それらの金額を合して
 上の表の自己負担限度額を超えた額が支給されます。

70歳~74歳の自己負担限度額

平成29年8月診療分から70歳以上の方の高額療養費の自己負担額が変更となります。

【平成29年7月まで】 
所得区分 外来(個人単位)の限度額Ⓐ 外来+入院(世帯単位)の限度額Ⓑ
現役並み
所得者
44,400円 80,100円+(医療費の総額-267,000円×1%
【44,400円】
一般 12,000円 44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

【平成29年8月から】
所得区分 外来(個人単位)の限度額Ⓐ 外来+入院(世帯単位)の限度額Ⓑ
現役並み
所得者
57,600円 80,100円+(医療費の総額-267,000円×1%
【44,400円】
一般 14,000円
<年間上限額 144.000円>✽
57,600円
【44,400円】
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

✽ 年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
※ Ⓐの限度額を適用後に、Ⓑ の限度額を適用します。
※ 【】内は過去12か月以内に4回以上該当した場合の、4回目以降の限度額です。
 なお、平成29年7月までに高額療養費(一般/世帯合算)に該当している場合、そのカウントは平成29年8月以降に引き継がれます。

低所得Ⅱとは
 同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の人

低所得Ⅰとは
 住民税非課税の世帯で、世帯の所得が一定基準に満たない人

その他の給付

高額医療・高額介護合算制度

 医療費が高額になった国保世帯に、介護保険の受給者がいる場合は、1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、基準額を超えた場合、その超えた金額を支給します。
 8月から翌年7月までの12か月間の医療保険と介護保険の自己負担額(高額療養費・高額介護(予防)サービス費の支給額を除きます。)をもとに支給額を計算します。
■70歳未満
区分  基礎控除後の総所得額  自己負担限度額
 平成26年8月
~平成27年7月
平成27年8月以降 
901万円超 176万円 212万円
600万円超
901万円以下
135万円 141万円
 ウ 210万円超
600万円以下 
67万円  67万円 
 エ  210万円以下
(住民税非課税世帯を除く)
 63万円  60万円
住民税非課税世帯
34万円 34万円

■70歳~74歳
 区分 自己負担限度額 
現役並み所得者  67万円 
一般  56万円 
住民税非課税  低所得者Ⅱ 31万円
 低所得者Ⅰ 19万円

特定疾病

 厚生労働大臣が指定する特定疾病に該当する方(①~③)は「特定疾病療養受領証」の交付を受けることができます。
 特定疾病の治療を受ける際、医療機関で提示すると自己負担額(月額)は10,000円までとなります。
 ただし、②のうち70歳未満で所得区分がア、イの方については、自己負担額が20,000円までとなります。
■「特定疾病療養受給者」の交付対象
①先天性血液凝固因子障害の一部の方
②人工透析が必要な慢性腎不全の方
③血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方

問い合わせ先

陸前高田市民生部市民課国保係
TEL:0192-54-2111(内線134・135)
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