市政に対するご意見・ご提言

以下の注意事項をご確認の上、入力フォームの各項目に記入いただき[確認画面]に進んでください。

注意事項

  • 迷惑メールやダイレクトメール、営業メールまたは研究等に関する調査、その他アンケートについてのメールはお断りします。また、特定の個人や団体の誹謗中傷はしないでください。
  • フォームの入力チェックには、JavaScriptを使用しているので、お使いのブラウザのJavaScriptが動作するように設定してから入力をお願いします。
  • このフォームにより送信される情報は、SSL暗号化により安全性を確保しています。
  • このフォームによるものを含め、「市政に対するご意見・ご提言」の受け付けに関して収集した個人情報は、当該事務処理の目的にのみ使用するものとし、それ以外の目的には一切使用しません。
  • 内容の入力の際には半角カタカナや丸付き数字、ローマ数字などの機種依存文字を使用しないようにお願いします。
市政に対するご意見・ご提言の表組みです。
氏名
例)高田 太郎
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郵便番号
例)0292205 ※半角数字
(入力必須)
住所
例)岩手県陸前高田市高田町字鳴石42番地5
(入力必須)
電話番号
例)0192-54-2111 ※半角数字及び"-"(ハイフン)
(入力必須)
メールアドレス
例)webmaster@rikuzentakata.jp ※半角英数字及び記号
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
件名
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ご意見・ご提言の内容
4,000字以内にご入力ください。
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この提案等に対する回答
市からの回答が必要か不要かチェックしてください。
よりよいまちづくりを進めていくため『市政に対するご意見・ご提言』をいただくためのものです。回答を必要とされた場合でも、匿名や宛先不明の場合、またはご意見の内容によっては回答できかねる場合がありますので、ご了承願います。
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