様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　　様
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は法人の名称　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　
固定資産税課税免除申請書
　陸前高田市特定復興産業集積区域における固定資産税の課税免除に関する条例第３条の規定により、次のとおり課税免除を申請します。
		
該当する認定復興推進計画	名称		
	認定日	　　　年　　月　　日	
「指定事業者」又は「指定法人」として指定を受けた日	　　　年　　月　　日	
指定事業者実施計画期間	　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
指定事業者の指定の有効期間	　　　年　　月　　日まで	
課税免除を受けようとする新設し、又は増設した対象施設等	事業の種類		
	事務所又は事業所の名称		
	所在地		
	事業の用に供した日	　　　年　　月　　日	
	事業の用に供した日の属する事業年度
事業年度	　　　年　　月　　日～　　年　　月　日まで	
	認定復興推進計画に定められた事業の用に供した施設又は設備（詳細は、別紙のとおり）	土地	円	
		家屋	円	
		償却資産	円	
備考		
別紙
土地
所在地・地番	取得年月日	家屋の建設着手年月日	土地の取得面積①	左の取得価額	①のうち家屋敷地面積	

						
合計						

家屋
所在地・家屋番号	家屋の用途・構造	床面積	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額	

						
合計						

償却資産
名称	種類	取得年月日	減価償却開始年月日	取得価額	

					

					

					
					
合計