別記様式
　　　　　　年　　月　　日執行
陸前高田市検察審査員候補者選定録
1　選定の場所
2　選定の時間　　　　　時　　分開始　　時　　分終了
3　選定に立会った者　　氏名外　　名
4　選定の結果
　(1)　第1郡
　　ア　予定者
　　　　番号　　氏名
　　イ　予定者中欠格者
　　　　氏名　事由
　　ウ　候補者
　　　　番号　　氏名
　(2)　第2郡
　　ア　予定者
　　　　番号　　氏名
　　イ　予定者中欠格者
　　　　氏名　事由
　　ウ　候補者
　　　　番号　　氏名
　(3)　第3郡
　　ア　予定者
　　　　番号　　氏名
　　イ　予定者中欠格者
　　　　氏名　事由
　　ウ　候補者
　　　　番号　　氏名
　(4)　第4郡
　　ア　予定者
　　　　番号　　氏名
　　イ　予定者中欠格者
　　　　氏名　事由
　　ウ　候補者
　　　　番号　　氏名
5　その他
　　委員長は、この選定録を調製し、ここに署名する。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市選挙管理委員会　　　　　　
委員長　氏名