様式第2号(第3条関係)

火入許可証　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　

年　　月　　日　

　　　　　　　殿

陸前高田市長　氏名　印　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった火入れについて、次のとおり許可する。
	
火入目的	地ごしらえ　　開墾準備　　害虫駆除　　焼畑　　採草地改良	
火入期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　　日間)	
火入地	所在地	　	
	所有者住所氏名	　	
	管理者住所氏名	　	
	地種区分	保安林(　　)　普通林　原野　採草地　その他(　　)	
	面積	総面積
1　区画の最大面積	ha　(　　　　区画)
ha	
火入責任者氏名	(電話　　　　　　　　　　)　　　　　　	
指示事項	　	
備考	　	
(B5)