様式第3号(第6条関係)
ひとり親家庭等医療費受給者証交付台帳
受給者証番号	第　号	申請書受理年月日	年　月　日	受給者証交付年月日	年　月　日	再交付	年　月　日	
(フリガナ)

受給者氏名	

(男・女)	住所	

(　・　・変更)	生年月日	年　　月　　日生	認定要件	　	
(フリガナ)

保護者氏名	

(男・女)	住所	

(　・　・変更)	受給者との続柄	　	生計関係	同居・別居
生計同一・生計維持	
所得判定	受給者　・　保護者　・　その他(続柄　　　)	所得金額	円	扶養親族数	人	市町村民税の課税	有・無	
有効期間	始期	年　　　月　　　日	終期	年　　　月　　　日	　	
加入医療保険等	保険種別	記号・番号	被保険者氏名	続柄	保険者名	所在地	付加給付の内容	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	　	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	　	
公費負担医療種別	　	公費負担保険者	　	公費負担受給者番号	　	
振込口座等	口座名義人	金融機関名	本・支店名	口座種別	口座番号	(その他特記事項)	
	　	　	　	　	　		
	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)		
	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)	(・・変更)		
(A4)