様式第12号(第12条関係)
　
　
　	第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様

陸前高田市長　氏名　印　

ひとり親家庭等医療費返還通知書

　先に支給した下記の医療費について、返還されるよう通知します。

記

1　返還医療費	　
　
　	
	支給年月日	支給金額	返還金額		
	年　　月　　日	円	円		
	
2　返還理由

3　返還金納付期日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　返還金納付場所

(注)　返還金納付の際は、この通知書を必ず持参してください。		
(A4)