様式第13号(第13条関係)
ひとり親家庭等医療費給付台帳(総括)
　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月決定分
区分	件数	日数	費用額	保険者負担額	保険優先	高額療養費	自己負担額	給付決定額	備考	
被用者保険分	医科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	歯科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	柔術	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
国保分	医科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	歯科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	柔術	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
後期高齢分	医科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	歯科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	柔術	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	医科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	歯科	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		入院外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	調剤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	柔術	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計