様式第9号(第9条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　殿
陸前高田市長　　　　　　　　印
下水道物件設置(変更)許可決定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった物件の設置(変更)について、次のとおり決定したので、陸前高田市下水道条例施行規則第9条第2項の規定により通知します。

決定区分	1　許可する。　　2　許可しない。	
設置場所	　	
設置物件	　	
設置目的	　	
設置期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
設置面積及び延長	面積	m2　　	
	延長	m　　	
条件及び指示事項	　	
許可しない理由	　	
 (A4)