様式第11号(第10条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　殿
陸前高田市長　　　　　　　　印
下水道占用(変更)許可決定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下水道占用(変更)について、次のとおり決定したので、陸前高田市下水道条例施行規則第10条第2項の規定により通知します。

決定区分	　1　許可する。　　2　許可しない。	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	場所	　	
	設置箇所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
占用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	占用物件の構造	
占用料	円　　　	
条件及び指示事項	　	
許可しない理由	　	
(A4)