様式第2号(第3条関係)
(表)
行政財産使用許可書
陸前高田市指令　第　　　　号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付けで申請のあった行政財産の使用許可申請については、次のとおり条件を付して許可します。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　印

1　使用許可をする財産の所在地、種別、細目及び数量
(1)　所在地
(2)　種別
(3)　細目
(4)　数量
2　使用許可をする財産の用途又は使用目的
3　使用許可期間
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
4　使用料の額　金　　　　　　円
5　許可条件
(1)　使用の許可をした行政財産(以下「許可財産」という。)を公用若しくは公共用に供するため必要があるとき、又は次に掲げる条件に違反する行為があると認めるときは、許可を取り消し、又は変更することがある。
　　ア　許可財産の保全のため必要な措置を命じたときは、これに従わなければならない。
　　イ　許可財産の保全のための立入り又は実地調査を拒んではならない。
　　ウ　許可財産を許可した用途若しくは目的以外に使用し、他人に転貸し、又は担保に供してはならない。
　　エ　故意又は過失により当該許可財産を滅失し、き損し、汚損し、若しくは荒廃し、又は原形を変形してはならない。

(裏)
　　オ　当該許可財産である土地において、みだりに建物又は工作物を設置し、又は増築し、改築し、若しくは移築してはならない。
(2)　(1)のウからオまでに掲げる条件に違反したときは、当該許可財産の原状回復又は損害賠償を命ずることがある。
(3)　(1)のウからオまで及び(2)に掲げる条件は、その原因又は行為が使用者の代理人、使用人その他の従業者の行為による場合についても、適用するものとする。
(4)　許可期間(許可期間経過後で許可財産の引渡し前の期間を含む。)内に、使用者の責めにより許可財産その他市の所有に属する物件に損害が生じたときは、当該使用者に対し、損害の全部又は一部の賠償を命ずることがある。
(A4)