様式第3号(第4条関係)
行政財産使用不許可書
陸前高田市指令　第　　　　号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付けで申請のあった行政財産使用許可申請については、次の理由により許可しません。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　印

1　使用許可申請のあった財産の所在地、種別、細目及び数量
(1)　所在地
(2)　種別
(3)　細目
(4)　数量
2　使用許可をしない理由
(A4)