様式第4号(第5条関係)
行政財産使用変更許可書
陸前高田市指令　第　　　　号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号により許可した行政財産使用許可については、次のとおり変更します。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　印

1　使用許可を変更する事項
2　変更する理由
3　変更する期日
　　　　　年　　月　　日
(A4)