様式第5号(第6条関係)
行政財産使用許可取消書
陸前高田市指令　第　　　　号
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号により許可した行政財産使用許可については、次の理由により取り消しますから　　年　　月　　日までに許可財産を返還してください。
　なお、これに伴い使用料は、金　　　　　円に変更します。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　印

1　取消しをする理由
2　取消しをする期日
　　　　年　　月　　日
(A4)