様式第1号(第2条関係)
身体障害者更生指導台帳
　	台帳番号	
陸前高田市　
岩手県　　　第　　　　　　号
　　種　　級
　　　　年　　月　　日交付	フリガナ
氏名
生年月日	　	
住所電話	　	性別職業本籍	　	
障害名	　	
住所歴	　	年　　月　　日	
	　	年　　月　　日	
	　	年　　月　　日	
受傷の状況	
(受傷の時期)　　　　年　　月頃　(主たる原因)	
地区担当身障相談員等	　	
生活歴	
(生育歴)
(最終学歴)
(職歴)
(既往歴)	
同居の家族	続柄	氏名	生年月日	職業	健康状態など	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
他法給付の状況年金・恩給	(種別)	(記号番号)	(支給開始年月目)	(給付機関名)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
加入保険	国保、健保(政・組)、共済、労災、生保(支給開始　　　年　　月　　日)
(記号番号)　　　　　　　　　(保険者名)	
	　	コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(A4)

公的扶助	給付年月日	種別	方法	徴収費用額	摘要	取扱者	
				公費負担額	本人負担額			
	　	　	　	円	円	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
(A4)

年月日	指導記事	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
(A4)

年月日	生活歴(最終学歴、既往歴、職歴等を含む。)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
(A4)