様式第2号(第3条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

判定依頼書
　次の者に対する判定を依頼する。
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
住所	　	
手帳番号等	　	
医療保険名	　	
長期給付の内容(現在被保険者であればそれも含む。)	　	
家族関係	　	
生育・職業歴	　	
障害に関する既往歴	　	
最近5年間の補装具交付・修理状況	　	
現在受療中の医療機関名	　	
判定依頼事項	　	
(A4)