様式第3号(第3条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　印　　

判定案内書
　先に申請のあった　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので、　　　　年　　月　　日に身体障害者更生相談所において判定を行うこととなりました。
　なお、当日は、本書を持参してください。
1　身体障害者手帳番号

2　判定依頼事項

3　判定場所住所

(A4)