様式第5号(第5条関係)
身体障害者手帳交付状況台帳
申請書受付年月日	氏名
(続柄)	児童の場合の氏名	性別	住所	生年月日	障害名	進達年月日	交付年月日及び却下年月日	手帳番号	種別及び等級別	変更届の状況	摘要	
											年月日	変更内容		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　複合障害は、主たる障害を記入すること。
　2　障害別、年齢別に分類しておくこと。
(A4)