様式第6号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　印

身体障害者死亡通知書
　次の者が　　　　年　　月　　日死亡したことを確認したので通知します。
住所	　	
氏名	　	性別	男・女	
生年月日	年　　　月　　　日	
身体障害者手帳番号	第　　　　　　　号	
交付年月日	年　　　月　　　日　交付　　　　　　　	
障害名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　種　　　級	
(A4)