様式第7号(第7条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　

障害福祉サービス決定通知書
　身体障害者福祉法第18条第1項の規定により、次のとおり障害福祉サービスの提供を決定したので通知します。
対象者	ふりがな	　	生年月日	性別	
　	氏名	　	年　　月　　日	男・女	
	居住地
	〒
電話番号	
措置決定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
支給期間	　	
障害福祉サービスの種類	障害福祉サービスの内容	費用負担額	
	サービス内容	支給量	加算分	本人	扶養義務者	
　	　	　	　	円	円	
　	　	　	　	円	円	
　	　	　	　	円	円	

備考
　1　この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に、市長に対して異議申立てをすることができます。
　2　この決定については、この通知を受けた日の翌目から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は、市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　ただし、1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
(A4)