様式第8号(第7条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　

障害福祉サービス委託決定通知書
　身体障害者福祉法第18条第1項の規定により、以下の者に障害福祉サービスの提供を行う必要があると認められ、その提供を委託することに決定しましたので通知します。
対象者	ふりがな	　	性別	男・女	
　	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
	居住地	〒

電話番号　	
措置決定内容	措置決定年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
　	措置委託期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
	障害福祉サービスの種類	障害福祉サービスの内容	
		サービス内容	支給量	加算分	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
委託費用	　	
請求方法	毎月5日までに請求書を提出のこと	
支払方法	請求書受領後30日以内に支払うものとする。	

備考　委託した障害者に事故が発生した場合は、速やかに通知すること。

(A4)