様式第9号(第8条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　

施設入所決定通知書
　身体障害者福祉法第18条第2項の規定により、次のとおり施設入所の措置を決定したので通知します。
対象者	ふりがな	　	生年月日	性別	
	氏名	　	年　　月　　日	男・女	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
措置決定年月日	年　　　月　　　日	
入所施設名	　	
費用負担	本人	円	扶養義務者	円	
入所に必要な書類及び持参可能な身の回り品	　	
備考
　1　この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に、市長に対して異議申立てをすることができます。
　2　この決定については、この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は、市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　ただし、1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

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