様式第10号(第8条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　　

施設入所委託決定通知書
　身体障害者福祉法第18条第2項の規定により、以下の者を施設入所させる必要があると認められ、その入所を委託することに決定したので通知します。
対象者	ふりがな	　	生年月日	性別	
	氏名	　	年　　月　　日	男・女	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
措置決定内容	措置決定年月日	年　　　月　　　日	
	措置委託期間	　	
	委託費用	1月につき　　　　　　　　　円	
	請求方法	毎月5日までに請求書を提出すること	
	支払方法	請求書受領後30日以内に支払うものとする	
備考　委託した障害者が無断で退所する等の事故が発生した場合には、速やかに通知すること。

(A4)