様式第12号(第9条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　　印　

措置変更(解除)通知書
　以下の者に係る措置(障害福祉サービス・施設入所)について、次のとおり委託内容を変更(解除)したので、通知します。
被措置者	ふりがな	　	生年月日	性別	
	氏名	　	年　　月　　日	男・女	
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
措置変更(解除)年月日	年　　　月　　　日	
受給している措置の種類	障害福祉サービス　・　施設入所	
変更(解除)内容	(変更・解除)	
変更(解除)理由	　	
(A4)