様式第14号(第11条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　殿

陸前高田市福祉事務所長　　　　　　　　　印　

徴収費用額変更通知書
　次の者に係る身体障害者福祉法第18条に規定する措置に要する費用について、同法第38条第1項に規定により決定された徴収費用の額を、次のとおり変更しましたので通知します。
氏名	　	
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由	　	
変更の内容	徴収費用額(月額)	
	本人	扶養義務者	
	円	円	
　備考
　　1　この決定に不服があるときは、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に、市長に対して異議申立てをすることができます。
　　2　この決定については、この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は、市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　　　ただし、1の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
(A4)