様式第1号(第7条関係)
消防長	消防次長	本部係長	
　	　	　	
署長	副署長	署予防係長	署予防主任	予防係員	
　	　	　	　	　	

年　　月　　日　

　陸前高田市消防長　様

職・氏名　　　　　　　　　　印　

違反調査報告書

違反者	住所	　	
	氏名	　	職業	　	
	生年月日
年齢	　　　　　年　　月　　日　　　　　歳	
防火対象物又は危険物施設の概要	所在地	　	
	名称	　	
	用途又は製造所等の区分	　	
	規模・構造	　	
違反事実	　	
違反条項	　	
違反の概要
(発生事由・経過等)	　	
参考事項
(査察経過等)