様式第１号（第９条の２、第１５条関係）
	所　属		
	　職		
	氏　名		
※要介護者に関する事項	氏　　　名		
※要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続　　　柄				
	同居・別居	□　同居　　　□　別居			
	介護が必要となった時期

　　年　　月　　日			

指定期間の申出・指定		指定期間の延長・短縮	
第１回	所属長印	補 佐 印	係 長 印	　※申出の期間	本 人 印	期間		第１回	所属長印	補 佐 印	係 長 印	　※延長・短縮後
の末日	本 人 印	延長・
短縮後
の期間	
				　年 月 日から
  年 月 日まで		月　日						（　年　月　日から）
年　月　日まで		月　日	
												（　年　月　日から）
年　月　日まで		月　日	
	備考
			備考
	
第２回	所属長印	補 佐 印	係 長 印	　※申出の期間	本 人 印	期間		第２回	所属長印	補 佐 印	係 長 印	※延長・短縮後
の末日	本 人 印	延長・
短縮後
の期間	
				　年 月 日から
  年 月 日まで		月　日						（　年　月　日から）
年　月　日まで		月　日	
												（　年　月　日から）
年　月　日まで		月　日	
	備考
			備考
	
第３回	所属長印	補 佐 印	係 長 印	　※申出の期間	本 人 印	期間		第３回	所属長印	補 佐 印	係 長 印	※延長・短縮後
の末日	本 人 印	延長・
短縮後
の期間	
				　年 月 日から
  年 月 日まで		月　日						（　年　月　日から）
年　月　日まで		月　日	
												（　年　月　日から）
年　月　日まで		月　日	
	備考
			備考

注　※印の欄は、職員が記入すること。
（Ａ４）

介 護 休 暇 の 請 求・承 認	
所属長印	補 佐 印	係 長 印	※　請　求　の　期　間	※請求
年月日	本 人 印	承認の
可否	備　考	
			年　月　日	時　間	日・時間数					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					
			年 月 日から
年 月 日まで	□毎日　
□その他
（　   ）	時 分から 時 分まで
時 分から 時 分まで	日	年 月 日		□承認
□不承認		
						時間					

注　※印の欄は、職員が記入すること。

介 護 休 暇 の 取 消 し 等	
所属長印	補 佐 印	係 長 印	※　休暇の取消し等の期間	本 人 印	備　考	
			年　月　日	時　 間	日・時間数			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日	
		
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日	
		
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日	
		
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日	
		
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日	
		
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
			　年　月　日から
　年　月　日まで	時　分から　　 時　分まで
時　分から　　 時　分まで	日			
					時間			
注　※印の欄は、職員が記入すること。