様式第2号(第6条関係)
扶養親族簿
所属機関	　	職員番号	　	
変更所属機関	　	職氏名	　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	異動年月日	支給の始期・終期	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
確認欄	
確認印	扶養親族数	異動年月日	取扱者印	
	配偶者	満22歳未満の子	満22歳未満の孫	満60歳以上の父母及び祖父母	満22歳未満の弟妹	重度心身障害者	計			
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注1　異動年月日欄には、新たに職員となった日、扶養親族たる要件を具備するに至った日又は扶養親族たる要件を欠くに至った日を記入する。
　2　支給の始期・終期欄には、その扶養親族についての手当の支給を始める月又は終える月を記入する。
　3　備考欄には、扶養親族が別居している場合、職業を有する場合、重度心身障害者である場合等にその旨を記入する。