様式第２号（第３条関係）
陸前高田市民文化会館使用許可書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様

陸前高田市長（指定管理者）　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった陸前高田市民文化会館の使用を許可したので、陸前高田市民文化会館条例施行規則第３条の規定により、次のとおり通知します。
許可番号	　　　　第　　　　号	
使用目的	　	
使用日時等	　　　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後・夜間・全日・時間	
使用施設名等	施設名等	使用予定時間	備考	使用料（利用料金）	
	　	～	　	区分	金額	
	　	～	　	施設	円	
	　	～	　	　	　	
	　	～	　	附属設備器具等	　	
	　	～	　	　	　	
	特別の設備等		　	合計	　	
催物時間等	区分	開場	開演	終演	入場予定人員	入場料	徴収	有・無	前売券	有・無	当日券	有・無	
								営利目的　有・無					
	午前	　	　	　	　		金額	円		円		円	
	午後	　	　	　	　								
							その他	
	夜間	　	　	　	　			
減免決定通知欄
（規則第７条第１項第　号該当）	円	納付額	円	
備考	　	
　※　記入できない場合は、附表を添付すること。　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）
（条件）