様式第５号（第５条関係）
陸前高田市民文化会館使用許可事項変更（取止め）許可書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　　様

陸前高田市長（指定管理者）　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった陸前高田市民文化会館の使用に関する許可事項の変更（使用の取止め）について許可したので、陸前高田市民文化会館条例施行規則第５条第２項の規定により、次のとおり通知します。
許可番号	第　　　　号	
使用許可済日時	　　年　　月　　日（　　曜日）　午前・午後・夜間・全日・時間	
変更の内容	使用目的	　	
	使用日時等	　	
	使用施設	　	※使用料(利用料金)	施設	　	
	器具
使用	設備器具	　		設備器具	　	
		持込電気機器	　		持込電気機器	　	
	特別の設備等	　		合計	　	
変更（取止め）理由	　	
使用料
（利用料金）	既納額	変更後の額	過不足額	備考	
	円	円	円	　	

（Ａ４）