様式第１号（第４関係）
年　　月　　日

陸前高田市長　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

木質バイオマス等証明申請書
下記の物件について、木質バイオマス等であることの証明を申請します。
　また、市が証明に当たって、氏名、木質バイオマス等を分別管理する方法及び関係書類の保管方法を公表することに同意します。
記
１　木質バイオマス等の種類
⑴　間伐材等由来の木質バイオマス
⑵　一般木質バイオマス
２　伐採箇所
⑴　森林所有者住所

⑵　森林所有者氏名

⑶　森林の所在（林小班）

３　樹種

４　伐採面積（ha）

５　数量（ｍ3）

６　販売計画
⑴　（発電事業者名　　　　　　　　　）に（数量　　　　）ｍ3販売します。
⑵　（その他事業者名　　　　　　　　）に（数量　　　　）ｍ3販売します。

７　業界団体認定を受けられない理由
⑴　業界団体への加入が困難なため。
⑵　木材の伐採及び生産を業として営んでいないため。
⑶　その他の理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

８　木質バイオマス等を分別管理する方法
⑴　次の方法により、分別管理を行う。
ア　分別場所

イ　分別方法

ウ　帳票管理方法

エ　その他

⑵　両者のうち一方のみを取り扱うため、分別管理を要しない。

９　関係書類の保管方法
⑴　証明の申請に関する書類を備え、これを整理し、証明書の発行日の属する年度の翌年度から５年間保管する。
⑵　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

添付書類（以下のいずれかの書類の写しを添付すること。）
１　伐採届適合通知書
２　保安林伐採許可書
３　森林経営計画認定書及び森林経営計画に係る森林の伐採等の届出書
４　森林管理署との立木売買契約書
（Ａ４）