様式第２号（第５関係）

（表）

陸高　第　　　号　

木質バイオマス等証明書

下記の木質バイオマスは、合法性、持続可能性及び発電利用に供する間伐材等由来の木質バイオマス（一般木質バイオマス）であることを証明します。

　　年　　月　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　　　　

記
１　申請者住所及び氏名

２　木質バイオマス等の種類

３　伐採箇所

４　樹種

５　伐採面積（ha）

６　数量（ｍ3）

（裏）

７　木質バイオマス等を分別管理する方法

８　関係書類の保管方法

９　伐採届適合通知（保安林伐採許可、森林経営計画認定、立木売買契約）に係る文書の記号及び番号並びに年月日
　　　　　　第　　　　　号
　　年　　月　　日

１０　伐採期間
　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

（Ａ４）