様式第１号（第３関係）
年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　　　　様

所在地
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

広田湾産水産物自主検査支援事業費補助金交付申請書
　広田湾産水産物自主検査支援事業費補助金の交付を受けたいので、広田湾産水産物自主検査支援事業費補助金交付要綱第３の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　補助金交付申請額　　　　　　　　　円
　２　添付書類
⑴　事業計画書（様式第２号）
⑵　その他市長が必要と認める書類

（Ａ４）