様式第５号（第６関係）
年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　　　　様

所在地
名称及び代表者氏名　　　　　　　　㊞

広田湾産水産物自主検査支援事業計画変更（中止・廃止）承認申請書
　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　号で補助金の交付の決定通知のあった広田湾産水産物自主検査支援事業について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、広田湾産水産物自主検査支援事業費補助金交付要綱第５の規定により、関係書類を添えて、承認を申請します。

　理由

注　添付書類は、交付申請書に添付した書類のうち変更があったもののみ添付すること。この場合において、変更前と変更後とを容易に比較対照できるように、変更前を括弧書きで上段に記載し、様式第２号中「事業の目的」を「変更の理由」に書き換えること。

（Ａ４）