様式第６号（第７関係）
年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　　　　様

所在地
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

広田湾産水産物自主検査支援事業費補助金請求書
　　年　月　日付け陸前高田市指令　第　号で補助金の交付の決定の通知があった広田湾産水産物自主検査支援事業が完了したので、広田湾産水産物自主検査支援事業費補助金交付要綱第７の規定により、次のとおり補助金の交付を請求します。
記
金　　　　　　　　　　　円

補助金振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通・当座	
フリガナ		
口座名義		
口座番号		
注：振込先確認のため、通帳等の口座名義人（ﾌﾘｶﾞﾅ）記載部分の写しを添付してください。

（Ａ４）