様式第１号（第４関係）

障がい者自動車運転免許取得費助成金交付申請書

年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　－

　下記により、障がい者自動車運転免許取得費の助成を申請します。
助成の申請額	円	
身体障害者手帳
または療育手帳	　　　　県・市　第　　　　　号（等級　　　　　）
　　　　年　　月　　日交付	
	障がい名		
職業又は勤務先		
助成を希望する理由		
希望する教習所	名　称：
所在地：　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　）	
免許取得時期等
（見込み）	　　　年　　月頃	免許所得費
概算額	　　　　　　　　円	
備考		
（注）添付書類
１　身体障害者手帳又は療育手帳の写し。知的障がい者にあっては、障がいを有することを証明するもの（診断書等）の写しでも可
　２　経費の見積り又はそれに代わる書類

　　　　　　（Ａ４）