様式第３号（第５関係）
陸前高田市指令　第　　号

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　様

障がい者自動車運転免許取得費助成金交付決定取消通知書

年　　月　　日陸前高田市指令　第　　号で交付決定した標記助成金については、下記の理由により決定を取り消すことにしましたので通知します。

　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　印　　

記
取消の理由		

　　　　（Ａ４）