様式第４号（第６関係）

障がい者自動車運転免許取得費助成金交付請求書

年　　月　　日

陸前高田市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

年　　月　　日陸前高田市指令　第　　号で決定のあった標記助成金について、次のとおり請求します。

請求金額	　　　　　　　　　　円	
運転免許取得年月日	　　　　年　　月　　日	
備　　考		
助成金の振込先		
口座振込依頼欄	銀　　行
市 農 協
信用金庫
労働金庫
信 漁 連	本店
支店
支所	種目	１普通　２当座　３その他	
			口座番号	
										
	ふりがな		
	口座名義人		
（注）添付書類
　１　免許取得を証するもの（免許証又は合格証書の写し）
２　免許取得に直接要した費用の領収書の写し（経費の内訳が分かるもの）

（Ａ４）