様式第１号（第３関係）
土地利活用促進バンク物件登録申込書兼同意書
　　　　　　　年　　月　　日　
陸前高田市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　（申込者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　
注）共有の場合（複数の法定相続人が存在する場合を含む。）は、別紙に権利者全員の住所、氏名及び電話を記載して申込みをしてください。

陸前高田市土地利活用促進バンク実施要綱第３第１項の規定により、下記１のとおりバンクに物件の登録を申し込みます。
また、バンクへ物件の登録を申し込むに当たり、下記２の内容に同意します。
記
１　登録物件
地区名	□	高田地区　　   　□ 今泉地区	
仮換地	所　在	街区　　　　　　　　画地	
	面　積	　　    ㎡	
希望取引形態	□	売買　　　□ 賃貸借　　□ 売買、賃貸借どちらでも良い	
※	選択する項目の□印に☑を付してください。
２　同意事項
⑴　申込者の情報確認等のため、市税の納付状況や暴力団等でないことについて、市が調査及び照会等を行うこと。
⑵　登録物件の現地調査（現地の写真撮影を含む。）を市が実施すること。
⑶　バンクに登録した情報（以下「登録情報」という。）を利用申込者に提供すること。
⑷　登録情報（所有者に関する情報を除く。）及び現地の写真等必要な情報を広く一般に公開すること。
⑸　当事者間の交渉及び契約に市は一切関わらないこと並びに交渉及び契約に係るトラブルが発生した場合は、当事者間で解決すること。
⑹　バンクへの情報登録以降は、陸前高田市土地利活用促進バンク実施要綱の規定による手続を遺漏なく速やかに行うこと。
（Ａ４）

別紙

（申込者２）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（申込者３）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（申込者４）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（申込者５）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（申込者６）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

電　話