様式第３号（第４関係）
土地利活用促進バンク物件登録変更（抹消）届
年　　月　　日　
陸前高田市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　（申込者）住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　

　陸前高田市土地利活用促進バンク実施要綱第４の規定により、下記のとおり登録内容の[　□ 変更　　□ 抹消　]を届け出ます。

記
地区名	□	高田地区　　　　　□ 今泉地区　　	
登録物件番号	第　　　　　号	
仮換地	所　在	街区　　　　　　　　画地	
	面　積	　　    　　　　　　　　　㎡	
変更内容
※抹消の場合は記入不要です	

変更又は
抹消理由		
※ 選択する項目の□に☑を付してください。

（Ａ４）