様式第７号（第８関係）
土地利活用促進バンク利用申込書兼誓約･同意書
　　　　　　　年　　月　　日　
陸前高田市長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　（申込者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　
陸前高田市土地利活用促進バンク実施要綱第８第２項の規定により、下記１のとおりバンクの利用を申し込みます。
また、バンクの利用を申し込むに当たり、下記２の内容を誓約し、下記３の内容に同意します。
記
１　利用申込事項
地区名	□	高田地区　　　　　　□ 今泉地区	
利用目的	□	住宅　　　□ 共同住宅　　　　□　建売住宅　　
□	店舗併用住宅（業種：　　　　　　　　　　　　　）
□	店舗（業種：                                  ）
□	事務所･事業所（業種：　　　　　　　　　　 　　）
□	工場（業種：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	倉庫（収納物：　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	資材置場　　　　□ 駐車場
□	その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　）	
希望物件
登録番号	第一希望	登録番号　　　（　　　　　街区　　　　　画地）	
	面積	　㎡	取引形態		
	第二希望	登録番号　　　（　　　　　街区　　　　　画地）	
	面積	　㎡	取引形態		
	第三希望	登録番号　　　（　　　　　街区　　　　　画地）	
	面積	　㎡	取引形態		
利用予定時期	年　　　　月頃	
※	選択する項目の□印に☑を付してください。

２　誓約事項
⑴　本書の記載事項に偽りがないこと。
⑵　バンクにおいて知り得た情報について、利用目的に沿って利用し、決して他の目的で使わないこと。
⑶　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団若しくは同条第６号に規定する暴力団員又はそれらと密接な関係を有する者と一切関係がないこと。
３　同意事項
⑴　利用申込者の個人情報を、希望した物件を所有している登録者に提供すること。
⑵　当事者間の交渉及び契約に市は一切関わらないこと並びに交渉及び契約に係るトラブルが発生した場合は、当事者間で解決すること。
⑶　バンクの利用申込み以降は、陸前高田市土地利活用促進バンク実施要綱の規定による手続きを遺漏なく速やかに行うこと。