様式第１号（第５関係）
年　　　月　　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

陸前高田市生活復興支援資金貸付金償還利子補給承認申請書
下記の災害援護資金の借入れについて利子補給を受けたいので、陸前高田市生活復興支援資金貸付金償還利子補給補助金交付要綱第５の規定により承認を申請します。
記
種類		借入金額		
利率	％	償還方法		
償還期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
（うち据置期間）	（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで）	
備考		

（Ａ４）