様式第１号（別表関係）
第　　　号
年　　月　　日

　陸前高田市長　　　殿

法人　所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　　　　印

社会福祉法人立保育園施設整備費補助金交付申請書
社会福祉法人立保育園施設整備費補助金の交付を受けたいので、陸前高田市補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。

金　　　　　　　　　　　　円

（Ａ４）