様式第２号（別表関係）
事　　　業　　　計　　　画

１　対象施設の概要
（１）	施設の名称及び所在地
（２）	施設の種類
（３）	事業の目的及び効果
（４）	設備主体及び経営主体
（５）	入所（利用）定員
現　在　定　員	増　加　定　員	合　　　　計	
人	人	人	

２　施設整備費に係る事業計画
（１）	施設の規模及び構造
　　ア　整備事業（解体撤去工事費・仮設施設工事を除く。）
　　（ア）敷地面積　　　　　　　㎡
　　（イ）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）
　　（ウ）施設整備の区分（創設、拡張等の別）
　　（エ）建物の面積　　建設面積　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　（オ）建物の構造（　　　造）
　　　（注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
　　　　　　　　なお、拡張及び改造等の場合は、既存建物との関係を明示すること。
　　　　　　２　配置図及び各階平面図を添付すること。
　　　　　　　　なお、拡張及び改造等の場合は、既存建物との関係を図面上で明示すること。
　　イ　解体撤去工事（既存施設に係るもの）
　　（ア）建物の面積　　建築面積　　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　（イ）建物の構造（　　　造）
　　（ウ）建築年月日
　　（エ）補助金の区分（昭和○○年度：国庫・民間・自己資金・その他）
　　（オ）処分（取りこわし）年月日
　　　（注）既存施設の解体撤去工事がわかるものを添付すること。
　　ウ　仮設施設工事
　　（ア）建物の面積　　建築面積　　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　（イ）建物の構造（　　　造）
　　　（注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
　　　　　　２　配置図及び各階平面図を添付すること。

（２）	整備費内訳
　　ア　主体工事費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　工事事務費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　小計（本体工事費）　　　　　　　　　　　円
　　エ　特殊附帯工事費　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　解体撤去工事及び
　　　　仮設施設整備工事費
　　　　（解体撤去工事費）　　　　　　　　　　　円
　　　　（仮設施設整備工事費）　　　　　　　　　円
　　カ　その他の工事費　　　　　　　　　　　　　円
　　キ　地域交流スペース　　　　　　　　　　　　円
　　ク　合　　計　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　（注）　工事費費目別内訳書を添付すること。
（３）	財源内訳
　　ア　国庫補助金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　○○負担（補助）金　　　　　　　　　　　円
　　ウ　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（内訳）一般財源　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　地方債　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　寄付金　　　　　　　　　　　　　円
　　エ　合　　計　　　　　　　　　　　　　　　　円
（４）	施工計画
　　ア　直営・請負の別
　　イ　契約年月日
　　ウ　着工年月日
　　エ　竣工年月日
　　オ　事業開始年月日
　　カ　解体撤去工事関係
（ア）直営・請負の別
（イ）着工年月日
（ウ）完成年月日
　　キ　仮設施設工事関係
（ア）直営・請負・賃貸借の別
（イ）工事期間
（ウ）仮設施設の使用期間
（５）	その他参考事項

（Ａ４）