様式第４号（別表関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

陸前高田市長　殿

住　　　所
法　人　名
代表者氏名

社会福祉法人立保育園施設整備変更（中止・廃止）承認申請書
　　　　年　　月　　日付陸前高田市指令　　　第　　号で補助金の交付決定の通知があった社会福祉法人立保育園施設整備について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、陸前高田市補助金交付規則により関係書類を添えて、承認を申請します。

　変更（中止・廃止）の内容、理由、期日等

（Ａ４）