様式第５号（別表関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

陸前高田市長　殿

住　　　所
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

社会福祉法人立保育園施設整備費補助金請求（精算）書
　　　　年　　月　　日付陸前高田市指令　　　第　　号で補助金の交付決定の通知があった社会福祉法人立保育園施設整備が完了したので、陸前高田市補助金交付規則により関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求（清算）します。

　金　　　　　　　円

　　　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　円

（Ａ４）