様式第６号（別表関係）
事　業　実　績　報　告　書

１　対象施設の概要
（１）	施設の名称及び所在地
（２）	施設の種類
（３）	設備主体及び経営主体
（４）	入所（利用人員）定員
現　在　定　員	増　加　定　員	合　　　　計	
人	人	人	

２　施設整備費に係る事業計画
（１）	施設の規模及び構造
　　ア　整備事業（解体撤去工事費・仮設施設工事を除く。）
　　（ア）敷地面積　　　　　　　㎡
　　（イ）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収（予定）地の別）
　　（ウ）施設整備の区分（創設、拡張等の別）
　　（エ）建物の面積　　建設面積　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　（オ）建物の構造（　　　造）
　　イ　解体撤去工事（既存施設に係るもの）
　　（ア）建物の面積　　建築面積　　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　（イ）建物の構造（　　　造）
　　（ウ）建築年月日
　　（エ）補助金の区分（昭和○○年度：国庫・民間・自己資金・その他）
　　（オ）処分（取りこわし）年月日
　　ウ　仮設施設工事
　　（ア）建物の面積　　建築面積　　　　　　㎡、延面積　　　　　㎡
　　（イ）建物の構造（　　　造）
　　
（２）	支出済事業費総額
　　ア　主体工事費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　工事事務費　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　小計（本体工事費）　　　　　　　　　　　円
　　エ　特殊附帯工事費　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　解体撤去工事及び
　　　　仮設施設整備工事費
　　　　（解体撤去工事費）　　　　　　　　　　　円
　　　　（仮設施設整備工事費）　　　　　　　　　円
　　カ　その他の工事費　　　　　　　　　　　　　円
　　キ　地域交流スペース　　　　　　　　　　　　円
　　ク　合　　計　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　（注）　工事費仕様書、支出済工事費費目別内訳書、工事事務費費目別内訳書を添付すること。
（３）	施工期間
　　ア　契約年月日
　　イ　着工年月日
　　ウ　竣工年月日
　　エ　事業開始年月日
　　オ　解体撤去工事関係
（ア）着工年月日
（イ）完成年月日
　　カ　仮設施設工事関係
（ア）工事期間
（イ）仮設施設の使用期間
（４）	その他参考事項
　（添付書類）
　　１　請負いの場合は、工事請負契約書の写し
　　　　直営の場合は、支払領収書の写
　　　　賃貸借の場合は、賃貸借契約書の写（仮設施設整備のみ）
　　２　工事完了を確認するに足る検査済証の写
　　　　（建築基準法第７条第３項または第１８条第７項の規定による検査済証）
　　３　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表
　　　　（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略）
　　４　建物平面図（建物面積を明記したもの）及び立面図
　　　　（交付申請書に添付したものと同一の場合は省略）
　　５　建物内外主要部分の写真
　　６　工事契約金額報告書（別紙（１））

（Ａ４）

別紙（１）
第　　　　　号
年　　月　　日

陸前高田市長　殿

法　人　名
代表者氏名

施工業者

代表者氏名

工事契約金額報告書
　発注者（委託者）社会福祉法人　　　　と請負者（受託者）　　　　は　　施設建設工事に係る工事請負契約（設計監理委託契約）を次のとおり締結し施工するとともに、国庫補助金についてもこれに基づき算定したことを報告する。

	契　約　年　月　日	金　　　　　　　額	
当初　　　工事請負契約	年　　月　　日	金円	
　　　　　変更契約	年　　月　　日	金円	
	年　　月　　日	金円	
設計監理委託契約	年　　月　　日	金円	
	年　　月　　日	金円	

（Ａ４）