様式第８号（第７関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

陸前高田市長　殿

住　　　所
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
　　　　年　　月　　日付陸前高田市指令　　　第　　号で補助金の交付決定の通知があった社会福祉法人立保育園施設整備費補助金における平成　　年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額について、次のとおり報告する

１　整備計画または設置計画内における施設の種類及び名称

２　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１５条の規定による確定額または事業実績報告書による精算額
金　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要補助金等返還相当額）
金　　　　　　　　円

４　添付書類
　　記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付する。

（Ａ４）