様式第７号（第５関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

陸前高田市長　殿

住　　　所
法　人　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印

社会福祉法人立保育園施設整備費補助金前金払請求書
　　　　年　　月　　日付陸前高田市指令　　　第　　号で補助金の交付決定の通知があった社会福祉法人立保育園施設整備費補助金について、補助金の前金払いを受けたいので、次のとおり請求します。

　金　　　　　　　　　円

　　　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　円
　　　前回までの受領額　　　　金　　　　　　　　円
　　　今回請求額　　　　金　　　　　　　　円
　　　差引残高　　　　金　　　　　　　　円

（Ａ４）