様式第１号（第３関係）
第　　号　
　　年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　　様
	
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

陸前高田市児童健全育成対策費補助金交付申請書

　　　　　年度において、児童健全育成対策費補助金の交付を受けたいので、陸前高田市補助金交付規則により、関係書類を添えて次のとおり申請します。

　　金　　　　　　　　　　円

（Ａ４）